АНАТОМИЯ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Анатомия и методики УЗИ обследования плеча хорошо освещена, но еще недостаточно используется в Красноярске хирургами при патологии опорно-двигательного аппарата. Сухожилия четырех мышц рототарной манжетки плеча, которые способствуют ее движению сливаются на большом и малом бугорке плечевой кости. Подлопаточное сухожилие берет начало от передней поверхности ости лопатки и крепиться на малой бугристости. Надостное сухожилие хорошо видно на ультразвуковом исследовании, и оно исходит от надлопаточной ямки, а подостная и малая круглая от дорсальной поверхности лопатки. Субакромиальная/поддельтовидная бурса расположена между вращательной манжетой сухожилий и коракоакромиальной аркой, которая состоит из клювовидного и акромиального отростков, коракоакромиальные связки и акромиально-ключичного сочленения.
Сухожилие длинной головки бицепса не является частью вращательной манжеты, но это важный анатомический ориентир. Она берет начало от верхней суставной губы в супраглиноидном бугорке и проходит через сустав.
Надостную и подостную мышцу иннервирует надлопаточной нерв, ветви плечевого сплетения, проходящего через надлопаточную выемку для питания сухожилия надостной мышцы. Подлопаточное сухожилие иннервируется ветвями подлопаточного плечевого сплетения и питание малой круглой мышцы осуществляется из подмышечного нерва.
Суставная поверхность головки плечевой кости на УЗИ как правило, гладкая, хотя и с небольшими ямками. Большой и малый бугорки, как правило, немного выступают по отношению к суставной поверхности. Гиалиновый хрящ покрывает головку плечевой кости.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕЧА В КРАСНОЯРСКЕ: ТЕХНИКА И ОСОБЕННОСТИ
В отличие от большинства других суставов, где исследование направлено на определенную часть решения конкретной проблемы, УЗИ плеча осуществляют обычно в определенной последовательности. Пациент сидит на кушетке или стуле, а высота регулируется таким образом, что плечо пациента находится на комфортном уровне для эксперта, который стоит впереди или позади пациента. Я предпочитаю стоять впереди пациента. Я могу смотреть на больного и на экран УЗИ, наклонится вперед, чтобы отрегулировать управление, и, главное, поддержать по необходимости руку и плечо пациента.Обследование начинается, когда рука пациента согнута в локте на 90 градусов, а руки находятся на коленях. Сканирование в поперечной плоскости показывает, сухожилие бицепса, как круглую, хорошо очерченную, однородную эхогенную структуру в двуглавом пазе. Тонкая эхогенная поперечная «связка», вероятно, продолжение волокон сухожилия подлопаточной мышцы, которые продолжаются от малого бугорка до большого бугорка, охватывает сухожилия, при входе в паз.
Полная длина внесуставного участка сухожилия бицепса будет легко найденной в поперечных изображениях с помощью техники «лифта». Нормальное сухожилие двуглавой мышцы хорошо лоцируется на УЗИ плеча и имеет однородно эхогенную структуру. Небольшое количество жидкости в сухожильном влагалище является нормальным. Если датчик повернут на 90 градусов бицепс может быть рассмотрен продольно, но это менее полезно, чем поперечное сканирование. На продольном сканировании появляется «шнур» сухожилия, а далее поперечнополосатая структура бицепса. Различное количество внутрисуставной части сухожилия бицепса также видно. Но надо понимать, что УЗИ не так часто при обследовании на проксимальном отделе бицепса может увидеть патологию при подозрении поражений, таких типов повреждения сухожилия.
Далее, чтобы изучить подлопаточное сухожилие, рука поворачивается наружу, по-прежнему ладонью вверх, локоть больного направлен в сторону и согнут под углом 90 градусов. Продольный скан подлопаточного сухожилия можно получит при положении датчика УЗИ поперек на передней поверхности плеча, которая показывает гипоэхогенную мышечную ткань, выходящую из-под клювовидного отростка и сухожилие, работает как гиперэхогенная вставка на малой бугристости. Дистальный отдел в 1 см около сухожилия может выглядеть гипоэхогенным вследствие анизотропии, если датчик не под углом, а «за углом» бугристости. На поперечных изображениях сухожилия гиперэхогенные и имеют изогнутости в верхних и нижних границах. Размещение датчика на клювовидный отросток и сверху к акромиону показывает акромиально-ключичную связку. Это тонкий, линейная структура, маленькие и овальные в сечении.
Управление болезненного плеча базируется на концепции импинджмент синдрома ротаторной манжеты. Врачи, занимающиеся УЗИ плечевого сустава в Красноярске, сразу предполагают, что взаимодействие между сухожилием надостной мышцы и коракоакромиальной аркой, которая включает в себя клювовидный отросток, переднюю часть акромиона и акромиально-ключичную связку, приводят к повреждению сухожилия.
Дистальный отдел сухожилия надостной мышцы находящийся кпереди особенно уязвим, потому что этот участок сухожилия аваскулярный. Изначально, обратимые повреждения сопровождается при поздней диагностики без УЗИ необратимым тендиноз и фиброз и, наконец, разрывы вращательной манжеты плеча.
Клиническое исследование имеет лишь умеренную чувствительность для определения повреждения вращающей манжеты и подвержены значительной изменчивости между днями обращения к врачу. Опытные врачи могут точно исключить разрывы вращательной манжеты плеча, но их мнение нужно подтвердить на УЗИ, чтобы уточнить, присутствует ли разрыв или нет.
ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ НА ВСЮ ТОЛЩИНУ НА УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ
Большинство разрывов вращающей манжеты как было сказано выше начинаются в уязвимой зоне в переднем отделе сухожилия надостной мышцы вблизи большого бугорка плечевой кости. В то время как разрыв в среднем отделе, или больше кзади, считается, менее частым. Однако, недавняя работа показывает, что самые плохие повреждения начинаются рядом с пересечением надостной и подостной сухожилий, около 15 мм кзади от сухожилия бицепса. Когда разрыв увеличивается, на УЗИ плеча в Красноярске мы видим как они распространяются проксимальнее и/или в переднем или заднем направлениях. Это в конечном итоге может привести повреждению всех сухожилий вращательной манжеты и сухожилия длинной головки бицепса.Полный разрыв на всю толщину вращательной манжеты идет от поверхностной или бурсальной поверхности сухожилия к глубокой или суставной поверхности, но не обязательно по всей ширине спереди назад. Частичное же повреждение не на всю толщину распространяться только в части пути между синовиальной сумкой и суставной поверхностью.
Дефект, который простирается от бурсальной поверхности к суставной поверхности сухожилия - это знак на УЗИ плечевого сустава первичного полнослойного разрыва. Этот признак должен присутствовать на обоих срезах по длинной оси и короткой оси сканирования сухожилия. Если явный дефект выявлен, датчик должен быть наклонен, чтобы попытаться «заполнить» дефект в случае появления эффекта анизотропии. Для достоверной диагностики дефект должен быть показан как на продольных, так и на поперечных изображениях. Если разрыв очень большой, и втянул сухожилия под акромион, то видны края оборванного сухожилия.
Наполненные жидкостью дефекты легко выявить из-за контраста различия между жидкостью и краями разорванного сухожилия, кроме того, оно может быть немного поддавлено. Разрывы более трудно определить, если жидкость гиперэхогенная или дефект занимают синовиальные оболочки, или на дельтовидные мышцы имеют грыжи выступающие в дефект.
Небольшие разрывы могут производить очаговое истончение в бурсальной поверхности. Эти депрессии неотличимы от частичного разрыва по толщине или тяжелого тендиноза. Повторное нажатие на сухожилие с датчиком может перемещать жидкостное содержимое и сделать небольшой разрыв более очевидным или отличить полный разрыв по толщине от частичного повреждения.
